患者使用呋塞米 40 mg 无反应 ？最大剂量能用到多少？

3）静脉快速给予最大剂量袢利尿剂无效的患者可联用噻嗪类利尿剂。

4）如果难治性水肿患者经静脉快速给予袢利尿剂治疗有效但需持续利尿，可连续输注袢利尿剂。

表 2：袢利尿剂使用特点

03：袢利尿剂的肾小管分泌减少

策略：根据患者肝肾功能合理选择利尿剂，必要时行肾脏替代治疗

袢利尿剂必须进入肾小管液才能发挥利尿作用。袢利尿剂的蛋白结合率高 ( ≥ 95%)，因此主要通过近端小管分泌进入肾小管腔，而不是通过肾小球滤过。可见于心衰、肝硬化、CKD、肾病综合征的患者。 肝肾功能不全患者合理使用利尿剂相关建议见表 3。

心力衰竭患者心输出量减少和肝硬化患者肾血管收缩均可导致肾灌注减少。而肾功能不全患者在 GFR 降低时会蓄积高浓度有机阴离子，从而竞争性抑制肾小管利尿剂的分泌，这些都可导致利尿剂抵抗。 肾病综合征相关的重度低白蛋白血症 ( < 2 g/dL) 会减少运送到肾小管的利尿剂。

襻利尿剂联用血管加压素 V2 受体拮抗剂：血管加压素 V2 受体拮抗剂只排水不排钠，与常规利尿剂合用是治疗心原性水肿（尤其合并低钠血症时），缓解液体潴留有效方法。

表 3：肝肾功能不全患者利尿剂使用要点

04：未受到利尿剂抑制的肾单位中钠重吸收增加

策略：减少钠的摄入；联合应用不同种类的利尿剂

部分患者肾小管中有足够的利尿剂，但仍出现利尿剂抵抗。原因可能是其他肾单位节段对钠重吸收增加。此时有 2 种策略：减少钠的摄入；联合应用不同种类的利尿剂。不同种类利尿剂作用机制见表 4。

表 4：不同种类利尿剂作用机制

联合应用不同种类的利尿剂要采用药物的利尿剂量（见表 5）。

联合应用不同种类的利尿剂要采用药物的利尿剂量（见表 5）。

表 5 ：与呋塞米联用时其他利尿剂用量。

05：钠摄入过量

策略：限盐饮食

即使利尿剂有一定的排钠作用，高盐摄入会阻碍排钠和细胞外液容量减少。

06：使用可干扰利尿剂作用的其他药物

策略：暂时停用有干扰作用的药物。

干扰利尿剂代谢的药物也可导致利尿剂抵抗。非甾体类抗炎药可减少血管扩张物质和利钠性前列腺素的合成，从而降低利尿剂效果。罗格列酮等噻唑烷二酮类药物可增加近端小管对钠的重吸收。

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